А.В. Судалін, Ю.Є. Батманів
Keratoplasty and conjunctival plastics in stromal keratitis
Sudalin A., Batmanov Yu.
This article reveals current information on treatment algorithm in patients with infectious keratitis and contaminated cornea trauma. Authors reported different methods of wool patching and infection control.
Пошкодження та захворювання рогівки займають одне з провідних місць серед причин сліпоти та слабкозорістю [10]. У таких екстрених ситуаціях, як проникаючі поранення ока з дефіцитом тканини рогівки, опіки очного яблука, виразки роговиці, ускладнені десцеметоцеле і перфорації її при інфекційних, трофічних, алергічних та ін кератитах, необхідно ургентне хірургічне втручання на роговій оболонці.
Основною метою лікувальної кератопластики (ЛКП) є збереження очного яблука шляхом видалення патологічної ділянки рогівки і заміщення її дефекту. З метою усунення дефектів рогівки застосовують різні матеріали: рогівка, склера, амніон, альбумінова плівка, Аллоплант, тверда мозкова оболонка, кон'юнктива та ін
У 1975 році [33] вперше були використані при десцеметоцеле м'які контактні лінзи, як підготовчий етап до наступної операції. Проте надалі з'явилися повідомлення про ускладнення інфекційного характеру при даній методиці (17%).
Вперше [37] в 1968 р. і [24] в 1969 р почали використовувати адгезивні речовини (ціанокрілати) для лікування десцеметоцеле і перфорацій рогівки. Прогресуюче розплавлення тканини рогівки при цьому призупинялося незалежно від етіології. Серед можливих ускладнень відзначалися: токсичний іридоцикліт, некроз навколишньої ділянки рогівки та інфекційні ускладнення.
Окремим напрямом у лікуванні виразок рогівки була розробка різних матеріалів для біопокритіем, одним з яких став амніон [2]. Клітини амніону здатні виробляти речовини, які пригнічують або гальмують імунітет. Вважається, що це пов'язано з ферментом альфа-фетопротеїну.
При ЛКП у вигляді біопокритіем застосовується також Аллоплант. Е. Р. Мулдашев з співавт. (1987) відзначають можливість при більш широкому забезпеченні офтальмохірургії трансплантатами досягнення стійкого клінічного ефекту через заміщення власної тканиною рогівки, а не чужорідної тканиною [6].
Єдиної думки щодо результатів даного варіанту ЛКП поки немає. Визначення ефективності ЛКП пов'язано з труднощами доопераційного аналізу таких критеріїв, як помутніння, запалення, васкуляризація, чутливість рогівки, визначення функцій сльози, внутрішньоочного тиску, якості трансплантаційного матеріалу, тактики в до-і післяопераційному лікуванні і так далі. Важлива також техніка операції і те, що оцінка клінічного матеріалу повинна бути заснована на аналізі безлічі операцій, вироблених не одним, а різними хірургами.
Дослідження, проведені за останні 10-15 років у Великобританії, показали, що на тлі значних успіхів трансплантації різних органів віддалені результати пересадки рогівки залишаються колишніми і часто закінчуються розвитком великих синехій, вторинної глаукоми, увеїту і помутнінням трансплантата.
Лікування захворювань рогової оболонки методом кератопластики пов'язано з іменами Fuchs (1901), Elschnig (1930), Franceschetti (1950) та ін Видатний внесок у розробку проблеми пересадки рогівки і впровадження цієї операції в клінічну практику вніс В. П. Філатов (1934-37 ) [24,25,26,27].
Лікувальна або реконструктивна кератопластика (за Barraquer, 1961) представляє собою пересадку рогівки трансплантата різного розміру, форми, товщини, і локалізації при захворюваннях рогівки, резистентних до інших методів лікування і призводять до розпаду її тканини [19].
Згодом радянськими вченими-офтальмологами було розроблено безліч різних модифікацій операції кератопластики (за Горгиладзе) [3]. У 1983 році [9] був запропонований метод біологічного покриття - лікувальна поверхнева пошарова кератопластика або епікератопластіка, часто виконувалася зі склеральним обідком, без видалення при цьому пошкоджених підлягають шарів рогівки. Гундорова Р.А. з співавт. (1983) [4] виробляли лікувальну наскрізну, пошарове, грибоподібну і аутокератопластіку при офтальмогерпесе, інфекційних виразках і дистрофії рогівки. У 1989 році [7] була запропонована операція стромопластікі, яка мала переваги як пошарової, так і наскрізної кератопластики. Даний метод інтерламеллярной пересадки рогівки зручний через свою технічну простоти, фізіологічною і надійності.
В.Г. Абрамов, Н.А. Маркічева (1983) вивчали ефективність лікувальної кератопластики донорським матеріалом, консервованим в меді. Вони вважають, що використання мелітірованной рогівки доцільно, в першу чергу, в ургентному офтальмохірургії [1].
За даними літератури, характер приживлення кератотрансплантата в 70-80% випадків знаходиться в прямій залежності від показників імунітету та їх післяопераційної динаміки. Доведеним є факт асоціації помутніння рогівки трансплантата з виявленням у пацієнта сенсибілізації до рогової оболонки. [20] Практичне застосування наскрізного кератопротезірованія обмежено також у зв'язку з можливістю таких важких ускладнень в пізньому післяопераційному періоді, як асептичний некроз (до 21% випадків) і відторгнення кератопротеза ( 10%) [17]. За даними різних авторів, частота прозорого приживлення трансплантатів після повторної кератопластики становить від 33 до 74,6% випадків [6].
Серед несприятливих факторів, що впливають на прозорість трансплантата, крім іммунодісбаланса та активності кератиту, автори вказують на інтенсивну васкуляризацію рогівки, глаукому, післяопераційні передні синехії, втрату склоподібного тіла, афакії і повторну кератопластики.
В даний час поряд з лікувальною кератопластики використовується метод кон'юнктивальної пластики рогівки (КПР). Аутокон'юнктівальная пластику рогівки є операцією вибору при показаннях до екстреної кератопластики, коли відсутня донорський матеріал.
Вперше аутокон'юнктівальная пластику рогівки була запропонована в 1847 році, в подальшому (1877) Krebs (1887), Кунта (1883) і Мейєром (1892). Незалежно від них, Кунта в 1889 році розробив власні способи кон'юнктивальної покриття рогівки і визначив показання до їх застосування [30, 31].
Кон'юнктивальна пластику рогівки, розроблена Кунта, полягає в тому, що ранова поверхня пересадженого кон'юнктивальної клаптя повинна щільно стикатися з виразкою рогівки, позбавленої в області дефекту епітелію і боуменовой оболонки. При цьому довжина і ширина клаптя залежать від місця розташування дефекту на рогівці і його величини [31].
У першій половині ХХ століття КПР була одним з основних методів хірургічної обробки проникаючих поранень очного яблука. Прихильниками її були Терсона (1908), Дюверже та Вельтер (1926), Вільяр (1928), Авербах М.І. і Юзефова Ф.І. (1944), Кроль А.Г. (1949) і ін Дещо пізніше, у 1940-50-х рр.. серед офтальмологів з'явилися суперечливі думки щодо ефективності КПР і необхідності ревізії існуючих методів хірургічної обробки (ХО) при порушеннях цілісності рогівки. Льовкоєвою Е.Ф. (1947-1951), а в подальшому Маслової І.П. були доведені переваги шовної методики хірургічної обробки проникаючих поранень та виразок рогівки перед КПР [8, 9, 12].
Опоненти кон'юнктивальної пластики апелювали до наступних аргументів і висновків, що з'явився наслідком спостережень за ходом одужання пацієнтів, прооперованих з цими методиками:
1. Недостатня адаптація країв ран при проникаючих пораненнях рогівки, що призводить до неправильного їх зрощення, синехії-і швартообразованію.
2. Неможливість візуального контролю за раневого процесом.
3. Відсутність у кон'юнктивальної клаптя механіко-асептичного та кератопластичну властивості.
4. Можлива рання дислокація клаптя з оголенням зяючої рани.
Основним аргументом прихильників КПР був, головним чином, один з етапів шовної методики операції ХВ на рогівці, пов'язаний з тиском на поранений очей, що збільшувало можливість більшого випадання внутрішньоочного вмісту (Філатов В.П., 1934). Крім того, незадоволеність авторів обумовлювалася інфільтрацією і набряком країв рани, а також можливістю їх некротизування (Логінов Г.Г., Юзефова Ф.І., 1949) [11].
В окремих джерелах вітчизняних авторів, присвячених КПР, даний метод характеризується при нетравматичних патологіях рогівки, у разі десцеметоцеле, як «радикальний», якщо поєднувати його з каутеризації. На думку В.П. Філатова (1934), у разі відсутності дислокації клаптя операція з Кунта дає найбільші гарантії успіху [18].
На думку Insler MS, Pechous B. , Larsson S. , КПР є простою і ефективною операцією в разі неефективного медикаментозного лікування захворювання рогівки. Вона здатна швидко зняти біль і явища запалення, а при необхідності - клапоть може бути легко зміщений з метою повторної операції для поліпшення зорових функцій [28].
Troft RA (1977) запропонував використовувати трансплантацію кон'юнктиви з парного очі на область лімба, як альтернативу пошарової кератопластики при рецидивуючих ерозіях, постожоговой васкуляризації та рубцевих змінах поверхневих шарів рогівки [36]. Ефективність даної методики підтверджують повідомлення Herman WK, Dougman DJ, Lindstrom RL (1983) [29].
Клінічними особливостями трансплантації кон'юнктиви в модифікації Troft RA є:
1. Швидка епітелізація строми рогівки. В даний час доведено, що епітелізація рогівки може відбуватися шляхом міграції і трансформації кон'юнктивального епітелію із зони палісад Vogt області лімба. Весь цикл міграції і трансформації при цьому триває 5-6 тижнів.
2. Надійна адгезія епітелію до стромі, без тенденції до рецидивуючої ерозії, поступова регресія васкуляризації рогівки зі збільшенням її прозорості.
3. Поверхня рогівки стає гладкою, що дозволяє коригувати гостроту зору окулярами або контактними лінзами.
Але, з іншого боку, в літературі [34, 35] відзначаються наступні численні ускладнення КПР:
1. Дефекти клаптя, які, на думку деяких авторів, необхідно вшивати в обов'язковому порядку, так як вони можуть збільшуватися в розмірах і привести до ретракції клаптя.
2. Подлоскутние геморагії з каутерізірованних судин при перітоміі, що є передумовою для приєднання вторинної інфекції і подовжують відновлювальний період.
3. Транзиторний післяопераційний птоз, пов'язаний з похибками в техніці операції і з опущенням верхнього склепіння внаслідок тракції теноновой капсули, викроєний разом з тканиною.
4. Паралімбальние епітеліальні кісти, що виникають через неповну деепітелізації рогівки і нагадують фільтраційну подушечку.
5. Ерозії клаптя, викликані підлягає виразкою рогівки.
6. Васкуляризація і помутніння рогівки підлягає. Тобто оптичні функції рогівки при даній методиці лікування часто приносяться в жертву надійності її загоєння.
Вченими [5,14] була введена в систему екстреної хірургії дефектів рогівки нова модифікація кон'юнктивальної пластики - аутокон'юнктівальная пластику рогівки з жорсткою фіксацією клаптя вузловими швами край у край на одній ніжці в ложі-каналі, без ушивання дефекту епібульбарной кон'юнктиви.
Трансплантація аутокон'юнктіви представляється дослідникам даного методу лікування [5, 14], як багатофункціональне вплив на патологічний процес в рогівці. Клаптик захищає патологічно змінену роговицю від кон'юнктивальних секретів та інших екзогенних подразників, у тому числі мигательной рухів. Це має велике значення, враховуючи, що всі виразки рогівки супроводжуються її набряком і зниженням її резистентності до інфекції. Крім того, патологічні процеси рогівки, як правило, супроводжуються рогівковим синдромом, при якому склад сльози відрізняється від нормального. Клаптик ж завдяки ізоляції патологічного ділянки викликає нормалізацію складу слізної рідини, що сприятливо позначається на перебігу процесу. Такий же ефект досягається хірургами при накладенні біопокритіем донорської кадаверной рогівки на уражену рогівку пацієнта.
Додатковими аргументами на користь КПР є такі чинники, як відсутність матеріалу для ургентної пластики рогівки, недостатня функціональна результативність ургентної кератопластики рогівки і статистично доведена незадовільність результатів повторних пересадок рогівки.
Висновки
Незважаючи на використання самих різних хірургічних методик, проблема диференційного лікування глибоких стромальних кератитів різної етіології до теперішнього часу не вирішена.
Список літератури
1. Абрамов В.Г., Маркічева Н.А. Лікувальна пошарова кератопластика мелітірованним матеріалом / / офтальмоло. журн. - 1983. - Т. 258, № 2. - С. 81 - 83
2. Батманів Ю.Є., Єгорова К.С., Колесникова Л.М. Застосування свіжого амніону в лікуванні захворювань рогівки / / Вісн. офтальмоло. - 1990 - т.106, № 5 - с. 17-19.
3. Горгиладзе Т.У. Класифікація більмо й показання до кератопластики / / офтальмоло. журн. - 1983-т 258, № 2. - С. 71-75.
4. Гундорова Р.А. , Поволочко Л.І., Ржечіцкая О.В. з співавт. Лікувальна кератопластика при різних патологічних станах рогівки / / офтальмоло. журн. - 1983-т 258, № 2. - С. 75 - 77.
5. Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Ілурідзе С.Л., Аутокон'юнктівальная пластику рогівки - операція вибору для герметизації інфекційних дефектів рогівки / / Теоретичні та клінічні дослідження як основа медикаментозного і хірургічного лікування травм органа зору : Матеріали наук. - Практ. конф. - М., 2000. - С. 45.
6. Комах Ю.О., Мороз З.І., Борзенок С.. А. Сучасний стан проблеми повторної пересадки рогівки (Огляд літератури) / / офтальмохірургії. - 1997. - № 1. - С. 19-27.
7. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мамікоян В.Р., Філоненко І.В. Перший досвід повної стромопластікі / / Вісник офтальмоло. - 1989. - Т. 105, № 3. - С. 19 - 24.
8. Левкоева Е.Ф. Регенерація зовнішніх оболонок ока при пораненні, її значення в клініці і прогнозі перфоративного ушкодження. / / Вісн. офтальмоло. - 1946. - Т. ХХV, № 3. - С. 25 - 31.
9. Левкоева Е.Ф. Рановий процес в оці. - М.: АМН., 1951. - 125 с.
10. Лібман Є.С., Мелкумянц Т.А. Стан інвалідності по зору в СРСР, заходи щодо її профілактики та зниження / / Актуальні питання соціального офтальмології: Збірник наук. праць. - М., - 1988. - С. 105.
11. Логінов Г.Г. Порівняльна оцінка лікування свіжих ран очного яблука способом Кунта і накладенням швів. / / Вісн. офтальмоло. - 1945. - Т. ХХIV, № 3. - С. 21 - 28.
12. Маслова І.П. Порівняльне клініко-анатомічне вивчення різних методів первинної хірургічної обробки ран очних: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1953. - 284 с.
13. Мулдашев Е.Р., Муслімов С., Саліков., / / Аллоплант для офтальмохірургії - Уфа. - 1987. - С. 30.
14. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., МАЙЧУК Ю.Ф., Макаров П.В., Хорошилова - Маслова І.П. Ілатовская Л.В. Нова модифікація аутокон'юнктівальной пластики в невідкладної хірургії рогівки. / / Вісн. офтальмоло. - 2002. - № 1 - С. 18 - 22.
15. Пучковська Н.А. Лікувальна кератопластика і можливості стимуляції регенеративної здатності рогової оболонки / / офтальмоло. журн. - 1983. - № 2. - С. 69-71.
16. Сафонова Т.М., Єрмаков Н.В. Лікування проривної виразок рогівки при синдромі Шегрена / / Тез. докл. VII З'їзду офтальмологів Росії. - М., 2000. - Т.2. - С. 42-43.
17. Федоров С.В., Мороз З.І., Зуєв В.К. Кератопротезірованіе - М. 1982.
18. Філатов В.П. / / Керівництво очної хірургії. - М. - Л. -1934, Т. II - С. 574 - 597.
19. Barraquer J. Total Penetrating Keratoplasty / / Proc. R. Soc. Med. - 1961. - Vol. 54, № 4. - P. 1116-1118.
20. Boruchoff SA, Refojo MF, Slansky HH et al. Clinical applications of adhesives in corneal surgery / / Trans. Am. Ac. Ophthal. Otolaryng. - 169. - Vol. 73, № 4. - P. 499-505.
21. Brown BC, Nesburn AB, Nauhiem JS et al. The use of conjunctival flaps in the treatment of herpes keratouveitis / / Cornea - 1992. - Vol. 11, № 1. - Р. 44-46.
22. Elschnig A. Keratoplasty / / Arch Ophthalmol. - 1930. - Vol. 4, - P. 165-173.
23. Filatov VP Remarks concerning the amelioration of leucomas and corneal transplantation / / Amer. J. Ophtalmol. - 1937. - Vol. 20, № 6. - P. 1283.
26. Franceschetti A., Doret M. Keratoplastie a chaud / / Ophthalmologica - 1950. - Vol. 120, № 1. - P. 11 -15.
27. Fuchs E. Zur Keratoplastik / / Z. Augenheilkd. - 1901. - Vol. 5, P. 1-5.
28. Insler MS, Pechous B. Conjunctival flaps revisited / / Ophthalmic Surg. - 1987. - Vol. 18, № 5. - P. 455-458.
29. Herman WK, Dougman DJ, Lindstrom RL Conjunctival autograft transplantation for unilateral ocular surface diseases. / / Ophthlmol. - 1986. - Vol. 90, № 9. - Р. 1121-1126.
30. Kuhnt H. Uver die Verwerbarkeit der Bindehant in der praktischen operativen / / Augenheilkunde, Wiesbaden - 1898. - P. 149.
31. Kuhnt H. / / Elschnigs Operatioslehre - 1905. - Bd. 1, P. 560.
32. Larsson S. Treatment of perforated corneal ulcer byautoplastic scleral transplantation.
/ / Br. J. Ophthalmol. - 1948. - Vol. 32, № 1. - Р. 54-57.
33. Leibowitz HM, Berrospi AR Initial Treatement of descemetocele with hydrophilic contactlenses / / Ann. Ophthalmol. - 1975. - Vol. 7, 6. - P. 1161 - 1166.
34. Paton D., Milauskas AT Indication, surgical technique, and thin conjunctival flap on the cornea: а review of 122 consecutive cases / / Int. Ophthalmol. Clin. - 1970. - Vol. 10, № 2. - Р. 329-345.
35. Rosenfeld SI, Alfonso EC, Gollamudi S. Recurrent herpes simplex infection in a conjunctival flap / / Amer. J. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 116, № 2. - Р. 242-244.
36. Throft RA Indication for conjunctival transplantation. / / Ophthlmol. - 1982. - Vol. 89, № 4. - Р. 335-339.
37. Webster RG, Refojo MF, Slansky HH et al. The use of adhesive for the closure of corneal perforation / / Arch. Ophthalmol. - 1968. - Vol. 80, № 6. - P. 705 - 709 /